Merenkulun turvallisuusanalyysi pureutuu onnettomuuksien taustatekijöihin

Tutkimustieto osoittaa, että hyvin harvoin alusonnettomuuden taustalta on osoitettavissa yhtä yksittäistä syytä. Sen sijaan onnettomuudet ovat pääsääntöisesti seurausta monimutkaisista ja keskinäisriippuvaisista sosioteknisistä tapahtumista. Onnettomuuksien kuittaaminen yksilön inhimillisestä virheestä johtuviksi olisi siksi reaalimaailman liiallista yksinkertaistamista.

Euroopan meriturvallisuusvirasto (European Maritime Safety Agency, EMSA) julkaisi syyskuussa 2022 selvityksen alusten navigointiin liittyvistä onnettomuuksista. Selvityksen lähtötietoina on käytetty merionnettomuustietokannan (European Marine Casualty Information Platform, EMCIP) tilastoja, jotka on koottu EU:n jäsenvaltioilta. Tilastoanalyysin pohjalta EMSA tarkastelee, mitkä tekijät ovat vaikuttaneet alusten karilleajojen, yhteentörmäysten ja kosketusten taustalla.

Inhimillinen virhe yleisin syy, vai onko sittenkään?

Analyysi kohdistuu vuosina 2011–2021 tietokantaan raportoituun 573:een navigointiin liittyvään onnettomuuteen ja niiden turvallisuustutkintoihin. Näistä onnettomuuksista noin 78 prosenttia oli raportoitu linkittyvän ihmisen toimintaan. (EMSA 2022.)

Analyysin tarkoitus on ollut pureutua tarkemmin inhimillisen virheen taustalla vaikuttavaan kompleksisuuteen ja osoittaa, ettei yksittäisten henkilöiden toiminta tai heidän suoriutumisensa taso ole onnettomuutta selittäviä syitä. Päinvastoin ihmisen toiminta on seurausta monimutkaisesta, epälineaarisesta ja dynaamisesta sosioteknisestä vuorovaikutuksesta laivaväen, maaorganisaatioiden, toimintaohjeiden, linjausten, menettelytapojen sekä teknisten järjestelmien ja koneiden välillä. (EMSA 2022.)

Tunnistetut turvallisuusteemat

Tarkemman, 351:een navigointionnettomuuteen kohdistuvan, analyysin perusteella osoittautui, että onnettomuuksien taustalta on tunnistettavissa yhdeksän turvallisuustekijää. Yleisimmäksi onnettomuuden taustalla vaikuttavista tekijöistä osoittautui työ- ja työskentelymenetelmät aluksella (kuva 1). (EMSA 2022.)

Työskentelymenetelmät liittyivät pääasiassa komentosiltayhteistyöhön (BRM), elektronisten navigointijärjestelmien käyttöön sekä komentosiltatyöskentelyyn saatavilla oleviin resursseihin. Merkittäviksi nousivat myös työnjohdollisiin, ulkoiseen viestintään, suunniteltujen huoltojen toteuttamiseen sekä multitaskaamiseen liittyvät tekijät. (EMSA 2022.)

Toiseksi yleisimmäksi taustatekijäksi tunnistettiin organisatoriset tekijät. Näistä eniten mainintoja saivat työtä ohjaavat prosessit: kirjallisia ohjeita on, mutta ne eivät riitä varmistamaan tehtävän suorittamista turvallisesti, tai ne eivät ole sovellettavissa eri olosuhteisiin. (EMSA 2022.)

Organisatorisista tekijöistä toisena mainittiin aluksen ja varustamon työkulttuuri. Onnettomuustietokannasta on ollut nostettavissa esille myös operatiivisen tiedon ja tarvittavien työvälineiden saatavuus sekä sääntöjen, määräysten ja standardien noudattaminen. (EMSA 2022.)

Kolmanneksi yleisimpänä onnettomuuksien taustatekijänä kerrotaan vaikuttaneen riskinarviointiin, esimerkiksi turvallisuustietoisuuteen ja olosuhdemuutosten ennakointiin liittyvät seikat sekä yksittäiseen operaatioon liittyvien riskien arviointi (EMSA 2022).

Mielenkiintoista on, että turvallisuustietoisuus nousi analyysissä kaikkein merkittävämmiksi yksittäiseksi taustatekijäksi. Turvallisuustietoisuudella tarkoitettiin tiedon keräämistä, havainnointia ja tulkintaa tilannekuvan muodostamiseksi, tietoisuutta oman aluksen liiketilasta ja muun liikenteen ennakointia. (EMSA 2022.)

Toimintaympäristöön liittyvät tekijät nousivat neljänneksi yleisimmiksi onnettomuuden taustavaikuttimina. Näitä olivat ulkoisen ympäristön ja sääolosuhteiden vaikutus, sekä näkyvyydestä, rajoittuneesta ohjailukyvystä ja aluksen sosiaalisesta ympäristöstä nousevat tekijät. (EMSA 2022.)

Yksittäiseen henkilöön liittyvät taustatekijät osoittautuivat viidenneksi yleisimmäksi taustavaikuttajaksi. Yksilöihin liittyvistä tekijöistä yleisimpiä olivat väsymykseen sekä väärinkäsityksiin, virheellisiin tulkintoihin ja keskittymistä häiritseviin tekijöihin liittyvät seikat. Yksilön tilannetietoisuus sekä kognitiivinen kuormitus olivat myös selkeästi esiin nostettavissa, samoin kuin fyysinen tai psyykkinen soveltuvuus työtehtävään, vaarojen huomiotta jättäminen ja liiallinen itsevarmuus. (EMSA 2022.)

Työvälineisiin ja -laitteisiin liittyvät turvallisuuskysymykset koskivat pääasiassa laitteiden toimintahäiriöitä tai laitteen käytettävyyteen ja ergonomiaan liittyviä seikkoja, mutta myös komentosillan valaistusta, laitteiden sijoittelua ja hälytysten ilmaisutapaa. Osaamisessa ja taidoissa taas korostuivat tehtävässä vaadittaviin tietoihin, koulutustaustaan, laitteiden käyttötaitoon ja puutteelliseen perehdyttämiseen liittyvät tekijät. (EMSA 2022.)

Hätätilannehallinta-teema pitää sisällään hätätilanteen tunnistamisen ja sen hallinnan, eli ne toimet, prosessit ja työkalut, joita miehistö on hyödyntänyt hätätilanteen aikana, kuten väistöliikkeet ja merkinannot, sekä valmiussuunnitelmien tasokkuuden. Operatiiviseen suunnitteluun liittyvät tekijät koskivat sekä aluksen reittisuunnitelman laadintaa että muiden toimintojen, kuten laituriin ajon tai ankkuroitumisen suunnittelua. (EMSA 2022.)

Inhimillinen virhe vasta lähtöpiste

Turvallisuustutkintojen analysoinnin tavoite oli tunnistaa, mitkä tekijät vaikuttavat alusonnettomuuksien taustalla, jotta jatkossa vastaavilta voitaisiin välttyä. Johtopäätöksissään EMSA korostaa inhimillisen elementin monimutkaisuutta ja sitä, ettei pelkkä inhimillisten virheiden tunnistaminen voi yksin selittää, miksi onnettomuus tapahtui. (EMSA 2022.)

Yksilön toimet tai päätökset eivät ole syitä onnettomuuden syntyyn, vaan pikemminkin tapahtumia onnettomuuteen johtavan tapahtumaketjun loppupuolella. Havainto inhimillisen tekijän olemassaolosta toimii siten turvallisuustutkinnan lähtöpisteenä, ei sen loppupäätelmänä. (EMSA 2022.)

Turvallisuuden kehittämiseksi tulee EMSAn mukaan tarkastella komentosiltatyöskentelyn kuormitusta, laite- ja kokoonpanojärjestelyjä sekä niiden ergonomiaa. Lisäksi tulee kiinnittää huomiota turvallisuusjohtamisjärjestelmiin ja -manuaaleihin, joiden sisältämiä yleisluontoisia ja staattisia toimintaohjeita on hankala, ellei mahdoton, noudattaa muuttuvissa ja haastavissa olosuhteissa. (EMSA 2022.)

Lähde

European Maritime Safety Agency (EMSA) 2022. Safety analysis of EMCIP data. Analysis of navigation accidents. September 2022. Saatavissa: https://www.emsa.europa.eu/publications/reports/item/4830-safety-analysis-of-emcip-data-analysis-of-navigation-accidents.html