Juurisyyt ja juustoteoriaa

Työtapaturmiin johtavien perimmäisten syiden tunnistaminen on noussut toistuvasti esiin rakennustyömaan työturvallisuusosaamista edistävän Safecon-hankkeen työpajoissa. Syyllisten etsimisen sijaan on olennaista korjata ongelmat ja varmistaa jatkotoimenpiteiden riittävyys. Safecon-hankkeella onkin tärkeä tehtävä kehittää työturvallisuusomaamista sekä Suomessa että Venäjällä toimivissa rakennusalan pk-yrityksissä.

Syksyllä ja keväällä järjestetyissä työpajoissa rakennusalan, työturvallisuuden sekä johtamisen ammattilaiset Tarja Mäki (Mittaviiva Oy) ja Jussi Puustinen (CRH Finland Services Oyj) nostivat esille, kuinka työtapaturmien taustalla on usein järjestelmässä oleva heikko kohta. Jotta työtapaturmia saadaan estettyä, on tunnistettava ja korjattava järjestelmän heikot kohdat eli juurisyyt.

Työtapaturmien juurisyyt

Kevään työpajoissa keskusteltiin tapaturmien ja läheltä piti -tilanteiden selvittämisestä. Puustinen korosti, että tapaturman sattuessa ei lähdetä syyllistämään henkilöitä, vaan etsitään juurisyyt, jotka aiheuttivat tapaturman.

Työtapaturmaan johtanut tapahtumaketju on käytävä läpi huolellisesti. Ylimmän johdon ja työnjohdon on tarkasteltava organisaatiotaan ja sen heikkouksia avoimesti, jotta korjaustoimenpide onnistuu. Tapausesimerkeissään Puustinen kävi läpi erilaisia läheltä piti-tilanteita. Niissä kaikissa korostui sekä havainnoivan henkilön vastuu toimia ja reagoida tilanteeseen että ylimmän johdon vastuu siitä, että tilanteeseen ei alun perinkään jouduta.

Juurisyyt vaikuttivat jokaisen tapausesimerkin taustalla. Ihmiset turtuvat rutiinitöihin, ja ottavat siten helpommin riskejä erityisesti tutuissa työvaiheissa. Ohjeistus tai uuden henkilön perehdytys voi olla puutteellinen, tai työntekijöiden turvallisuushavaintoihin ei reagoida.

Juustoteoriasta apua juurisyiden tunnistamiseen

Syksyn työpaja käsitteli Lean-menetelmiä työmaaturvallisuuden johtamisessa. Tarja Mäki kuvasi onnettomuuteen johtavaa tapahtumaketjua ”juustoteoriana” (Swiss Cheese Theory).

Juustoteoria on riskinhallintamalli, jossa tapaturman riskiä kuvataan emmental-viipaleiden muodostamana kokonaisuutena. Juustoviipaleet ovat yrityksen eri osa-alueita: johtaminen, organisaatio, ympäristö, työntekijät, työsuojelukäytänteet jne.

Osa-alueet ovat sekä tapaturmilta suojaavia että niille altistavia. Viipaleissa olevat reiät kuvaavat osien heikkouksia. Mitä enemmän reikiä on ja mitä paremmin ne osuvat kohdakkain, sitä suurempi on tapaturman toteutumisriski.

Jos työmaan ympäristö esimerkiksi aiheuttaa suurentunutta riskiä työtapaturmalle, tapaturma voi olla vältettävissä, mikäli johtaja mahdollistaa asianmukaiset suojaimet sekä tiedottaa organisaation puolesta tästä haastavasta työmaasta työntekijöille. Tässä tapauksessa juustoviipaleista lävistettäisiin vain yksi viipale, ympäristö, eikä tapahtumaketju pääsisi etenemään muiden viipaleiden (johtaminen, organisaatio, ihmiset ja suojaukset) läpi tapaturmaksi saakka.

Juustoteoria kuvaa pohjimmiltaan juurisyiden tunnistamista. Tapaturman sattuessa olisikin keskityttävä löytämään ne juustoviipaleet, jotka mahdollistivat tapahtumaketjun etenemisen aina tapaturmaan asti.

Lean-työkaluja juurisyiden korjaamiseen

Juurisyyt ovat syvälle juurtuneita tapoja ja käytäntöjä, joiden tunnistaminen ja muuttaminen vaativat työtä kaikilta. Muutokseen tarvitaan pitkäjänteistä suunnitelmaa ja vahvaa johtajuutta.

Juurisyiden etsimiseen ja paikkaamiseen on tarjolla paljon erilaisia työkaluja. Esimerkiksi lean-menetelmät 5 x Miksi ja A3 on tarkoitettu juurisyiden tunnistamiseen ja ratkaisun hakemiseen, eivätkä ne vaadi erityisiä ohjelmistoja.

5 x Miksi on nopea ja yksinkertainen tapa käsitellä ongelmaa. Juurisyytä haettaessa kysytään, miksi jotain tapahtui. Ei tyydytä ensimmäiseen selitykseen, vaan kysytään vielä uudestaan, kaikkiaan viisi kertaa.

A3 tiivistää puolestaan ongelman ratkaisuineen A3-arkille mahtuvaan tilaan, jolloin sen pohjalta on helppo laatia kehittämis- ja seurantasuunnitelma. A3-menetelmässä olennaisinta on tehdä yhteistyötä ja nimetä ongelmalle omistaja, joka ottaa vastuun prosessista.

Työtapaturmiin liittyy aina ihmisen toiminta. Ylimmän johdon vastuulla on luoda puitteet, jossa näitä ihmisen toiminnan tuottamilta virheiltä suojaavat muut rakenteet, ns. juustosiivut. Työtapaturmien taustalla on juurisyitä, jotka on löydettävä, jotta tilanne voidaan korjata.